合肥高新区“江淮硅谷”创新创业团队申报书

团队名称：

XXX创新团队

产业类别：

新能源

申请单位：

单位基本信息

单位名称

成立日期

年  月

主营业务

法定代表人

注册资本

万元

实际到位资本

万元

其中货币到位

万元

无形资产占股比例

    %

注册地址

单位类型

实际办公地址

开户银行名称

账   号

单位主要负责人及申报联系人情况

姓名

职务

电话

手机

电子邮箱

主要负责人

申报联系人

单位股权结构

序号

股东名称

（前5位，按持股比例

由高到低排列）

是否为团队成员

是否为企业

主要创办人

持股比例（%）

货币出资金额

（万元）

1

2

3

4

5

 单位人员情况

职工总数

人

高级职称人数

人

中级职称人数

人

博士人数

人

硕士人数

人

本科人数

人

研发人数

人

生产管理人数

人

市场开发人数

人

 单位经济效益情况

年份

营业收入

（万元）

主营收入

（万元）

利润总额

（万元）

上缴税费

（万元）

研发投入

（万元）

研发费用占

收入比例（%）

2016年

2017年

2018年

2019年

（1-9月）

单位简介（200字内）

单位科研基础情况（500字内）

（包括现有研发机构简介、资质、场地规模、仪器设备、重大项目承接情况等）

团队带头人基本信息

姓 名

性    别

（照片）

国    籍

出生年月

     年  月

健康状况

职    称

最高荣誉

称号

最高学位

最高学历

所学专业

从事专业

入区前工作单位

前工作单位职务

现任职单位

现工作单位职务

教育经历（从最高学历学位写起，最多不超过3项）

序号

时间

学校名称

专业

学历

学位

1

X年X月-X年X月

2

3

工作经历

专职工作经历（从近期专职工作经历写起，最多不超过5项）

序号

时间

单位名称

职务

1

X年X月-X年X月

2

3

4

5

兼职工作经历（从重要的兼职工作经历写起，最多不超过3项）

序号

时间

单位名称

职务

1

X年X月-X年X月

2

3

团队带头人创新水平与能力情况

1．团队带头人简介及自我评价（500字内）

（主要包括个人简要经历、研究能力和学术技术水平、在所属科学技术领域或相关产业取得的成果影响等）

2．团队带头人获得荣誉情况（10项内，按重要性填写）

序号

获奖项目名称

奖励名称

奖励等级

授奖单位

及国别

奖励

年度

本人

排序

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3．近5年团队带头人主持（参与）主要项目情况（5项内，按重要性填写）

序号

项目名称

项目性质

及来源

项目经费

（万元）

起止年度

本人

排名

本人在项目中承担职务分工

1

2

3

4

5

4．近5年团队带头人代表性论著发表情况（10项内，按重要性填写）

论 文 标 题 /

著 作 名 称

作者

名次

发表

时间

刊物名称

影响

因子

他引次数

刊号、书号

5．团队带头人专利授权情况（10项内，按重要性填写，优先填写发明专利）

序号

专利名称

专利

类型

专利

授权国

专利号

授权

公告日

专利权人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6．团队带头人专利授权及申请情况（5项内，按重要性填写，优先填写发明专利）

序号

专利名称

专利

类型

专利

授权国

专利号

授权公告日

（在申请中的请备注清楚）

专利权人

1

2

3

4

5

7．团队带头人新产品、新工艺、新技术研发情况及产业化情况（5项内，按重要性填写）

序号

新产品(工艺、技术)名称

类型

是否经有关部门认证

技术

水平

产业化程度

销售额

（万元）

1

2

3

4

5

8．团队带头人在重要国际学术会议报告情况（3项内，按重要性填写）

序号

报告名称

会议名称

主办方

时间

地点

报告类别

1

2

3

9．团队带头人国内外学术组织及重要期刊任职情况（3项内，按重要性填写）

序号

组织或期刊名称

职务

任期

1

2

3

10．团队带头人主持（参与）标准制定情况描述（200字内）

（如有，请说明具体的标准名称、级别、发布时间及个人的撰写人排序情况。）

11．团队带头人创业经历、产业化经历或企业管理经历描述（500字内）

总人数

(单位：人)

其  中

(单位：人)

正高职称

副高职称

中级职称

博士

硕士

本科

平均年龄

(单位：岁)

35周岁（含）以下成员

36-50周岁（含）以内

成员

50周岁以上成员

境外引进

成员

省外引进成员

市级以上科技人才奖项成员

序号

姓名

性别

国籍

年龄

(岁)

最高学历

最高学历毕业学校

职称

研究

领域

入区前工作单位及职务

现工作单位

及职务

1

2

3

4

5

第一核心成员创新水平与能力情况

（主要包括个人简要介绍、重要科研管理或工作经历、研发成果和获得荣誉、在团队中承担的职责和重要性等，300字以内，下同）

第二核心成员创新水平与能力情况

第三核心成员创新水平与能力情况

第四核心成员创新水平与能力情况

第五核心成员创新水平与能力情况

其他成员情况

（此项如无，可不填写）

1．拟开展项目名称：

2．选题依据 (300字内)

3．团队开展该项目优势分析(500字内)

4．项目主要研究方向（100字内）

5．项目主要研究内容及拟解决的关键问题（800字内）

6．项目研究特色及主要创新点（300字内）

7．项目主要研究方法及技术路线（800字内）

8．项目风险预测及控制（300字内）

（项目实施可能出现的风险及拟采取的控制措施，包括团队项目可能面临的市场和知识产权风险等）

9．团队管理模式及运行机制（300字内）

（团队带头人及核心成员承担项目（包括子项目）任务分工及职责情况等）

1．项目产业化成果（产品/服务）描述（300字内）

2．项目产业化程度（500字内）

3．项目成果市场营销及前景预测（300字内）

4．项目融资说明（200字内）

项目目前已吸引风险投资     项，累计     万元。

如有融资需求，是否同意将该项目推荐给投资机构？

□   是         □否

5．单位对项目实施及目标完成的保障（500字内）

（可从硬件配套、团队建设、资金保障等方面加以介绍。）

1．项目实施后要达到的主要技术指标及技术突破（500字内）

成 果 形 式

数量（项/个/篇/名）

预期获得成果内容描述

发明

专利

申请

授权

实用

新型

申请

授权

技术标准

新产品

新工艺

新服务

计算机软件著作权

临床批文

生产批件

（医疗器械）注册证

人才

引进

培养

引进

培养

2．项目预期经济指标

预期项目实施3年内（2019-2021年），新增销售额       万元，新增净利润       万元，新增上缴税额          万元。

3．预期经济效益、社会效益（300字内）

申报单位意见

（盖章）

 年   月   日

受理单位审核意见

经审核，该团队申报书、申报附件等申报材料真实、合法、完整。

（盖章）

年     月     日

专家评审意见

实地考察意见

政策兑现会审议意见

年     月     日