关于高新区推荐安徽省中小企业（专精特新）发展基金母基金直接股权投资项目入库（第一批）的通知

一、企业概况

企业名称

注册地址

成立日期

  年    月    日

统一社会信用代码

注册资本

万元

实缴资本

万元

所属细分行业

员工数量

人

企业性质

□国有 □集体 □有限责任 □股份有限 □私营 □中外合资 □外商投资企业

企业划型

□大型 □中型 □小型 

□微型

发展阶段

□初创期 □成长期

□成熟期

企业称号（可多选）

□战略性新兴产业  □高新技术企业  □国家专精特新“小巨人”  □国家制造业单项冠军  □省级专精特新冠军企业  □省区域股权市场挂牌企业  □省级专精特新  □市级专精特新 

联系人及职务

联系电话

传真

电子邮箱

企业获奖情况

股权结构

股东名称

股东性质    （国有/集体/私营/外资）

出资金额

(万元)

出资方式

出资比例(%)

法人代表

姓名

性别

年龄

学历

常住地址

联系电话

简要履历

总经理

姓名

性别

年龄

学历

常住地址

联系电话

简要履历

人力资源

年龄分布（人，%）

教育程度（人，%）

30岁以下

占比

30-40岁

占比

40岁以上

占比

大专及以下

占比

本科

占比

硕士及以上

占比

二、业务情况

企业产业类别

（比如新能源、新材料、电子信息、软件服务、高端装备制造、生物医药等）

主营业务

（200字以内 ，内容包括企业主要的业务范围、产品简介等)

核心技术

（或商业模式）

（200字以内，内容包括企业产品、渠道、技术、商业模式、经营理念等方面的核心竞争力）

所属细分行业简介

（200字以内，内容包括企业所属细分行业情况、未来发展等）

核心管理团队、技术团队

（200字以内，内容包括企业管理、核心技术团队情况）

竞争优势

（200字以内，内容包括介绍企业技术、品牌、质量、服务等方面的优势）

三、项目基本信息

拟融资项目名称

预计项目年限

□ 拟股权融资    □ 拟债权融资      □ 其他

拟股权融资金额

（万元）

占股份比例

拟债权融资金额

（万元）

拟融资项目情况（主要内容和价值、限500字）

（500字以内，内容包括拟融资项目经济、社会效益、投资回收期等）

项目实施计划

（内容包括项目实施各个阶段起讫日期、进度安排等）

投资预算

（内容包括项目明细、金额、预算依据等）

四、财务状况

审计情况

财务报表是否审计

□是     □否

审计机构名称（近三年）

主要

财务

数据

（万元）

类别

2019年

2018年

2017年

资产总额

负债总额

净资产

营业收入

主营业务收入

主营业务成本

销售费用

管理费用

财务费用

净利润

五、财务预测

营业收入（万元）

净利润（万元）

净资产利润率（万元）

3年后财务数据

预测依据

（200字以内，内容包括做出财务预测的依据，如行业成长性、企业成长性）

希望获得的其他支持（如银行贷款、引入的基金要求，行业资源、基础支持，上市辅导等）

（200字以内，内容包括企业希望获得银行贷款，引进哪类型投资基金，希望获得的管理、资源、技术支持，是否希望获得上市辅导等）

六、客户情况

公司主要客户及所处行业

公司主要供应商及所处行业

公司主要业务区域情况说明

七、重点关注事项

事项

是/否

情况说明

1、企业是否确定上市挂牌（IPO、新三板挂牌）

2、股东人数是否超过200人

3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制

4、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）

5、是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保

6、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争

7、是否存在影响独立性的持续性关联交易

8、是否存在帐外收入及是否需要大额补税

9、最近两年是否存在重大违法违规行为

10、是否存在对外贷（借）款

11、是否存在涉诉情况

12、是否存在对外担保情况

13、是否享受财政政策支持

                            企业法人签名：

                               企业公章：

                            市级经信部门意见（盖章）：